TIPOS DE RETINOSCOPIA

 TIPOS DE RETINOSCOPIA

Existem 2 tipos de retinoscopia:

• RETINOSCOPIA ESTÁTICA
• RETINOSCOPIA DINÂMICA

RETINOSCOPIA ESTÁTICA

Tem a finalidade de determinar a refração objetiva para VISÃO DE LONGE, mantendo a ACOMODAÇÃO EM REPOUSO.

Para que seja feita a retinoscopia estática, não pode haver TROPIA.

RETINOSCOPIA DINÂMICA

Existem 6 tipos de retinoscopia dinâmica, porém a mais utilizada e difundida é a técnica dinâmica de Merchan, é a que iremos mencionar no ítem a seguir.

Tem a finalidade de determinar a refração objetiva, também para visão de LONGE, mantendo agora a ACOMODAÇÃO ATIVA, fixando à uma distância próxima.

CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS DA RETINOSCOPIA DINÂMICA

• Monocular
• Com acomodação ativa
• Paciente fixando a luz do retinoscópio ou figura imantada na cabeça do retino
• Realizada a 40 cm do paciente
• DESCONTAR O VALOR FINAL (-1,25 ESF), este é o LAG da acomodação, de acordo com a tabela.
• É uma retinoscopia realizada em casos especiais de CRIANÇAS QUE NÃO COOPERAM com o exame, quando há presença de ESTRABISMO e PROBLEMAS ACOMODATIVOS.
• O PACIENTE NÃO PODE SER AFÁCICO. 

FORMAS DE NEUTRALIZAR O MOVIMENTO DAS SOMBRAS

 NEUTRALIZANDO O MOVIMENTO DAS SOMBRAS

EXISTEM 2 FORMAS DE NEUTRALIZAR O MOVIMENTO DAS SOMBRAS

• Com LENTES ESFÉRICAS UNICAMENTE, um método mais fácil, utilizado principalmente quando se inicia a aprendizagem da retinoscopia. É muito utilizada também quando se trabalha com réguas de esquiascopia ou em casos de astigmatismos irregulares.

• Combinando LENTES ESFÉRICAS E PLANO - CILÍNDRICAS, método mais utilizado pela maioria dos optometristas.

Observação importante:

RL = 1 / DT m

RL = LENTE DE TRABALHO

DT = DISTÂNCIA DE TRABALHO

NEUTRALIZANDO COM LENTES ESFÉRICAS

1. Com a FENDA luminosa do retinoscópio VERTICAL, ilumine o olho e observe o REFLEXO dentro da pupila.
2. Inicie realizando movimentos para DIREITA e ESQUERDA, e observe se existe algum outro movimento mais ESCURO, como uma SOMBRA, que ACOMPANHA ou está CONTRÁRIO ao movimento da fenda.
3. Caso o MOVIMENTO da sombra ACOMPANHE o reflexo luminoso, estamos diante de uma HIPERMETROPIA e iniciamos colocando LENTES ESFÉRICAS POSITIVAS de  +0,25D em +0,25D até NEUTRALIZAR esta sombra, ou seja, até que preencha somente com o reflexo da fenda luminosa do retinoscópio.
4. GIRE a faixa 90º posicionando neste caso a fenda a 0º e realize o mesmo procedimento que o item anterior, se necessário sobreponha lentes até neutralizar este meridiano.
5. O PRIMEIRO MERIDIANO encontrado é utilizado como ESFÉRICO.
6. A neutralização do SEGUNDO MERIDIANO é o valor do CILINDRO.
7. O EIXO será sempre do PRIMEIRO MERIDIANO neutralizado.
8. Tome a ACUIDADE VISUAL com o resultado final monocular e binocularmente, registre os dados.

• O valor final será o valor total da ametropia, sendo que vale salientar que este não será o valor prescrito para o uso de óculos, mas o valor total que deverá ser afinado nos passos seguintes.

• Muito cuidado para não confundir e somar o valor da lente de trabalho com o valor final da ametropia. Por exemplo, a sua distância de trabalho é 50cm, portanto você usará +2,00D em ambos os olhos de acordo com a tabela, e você neutraliza ambos meridianos com+0,50D. Então o valor final da sua retinoscopia será +0,50, uma hipermetropia simples. Esqueça a influência das lentes de trabalho na retinoscopia, porém nunca esqueça de colocá-las para ter êxito na sua retinoscopia.

• Lembre-se de trabalhar sempre com o espelho plano no seu retinoscópio, se tiver dúvida, olhe para a largura da fenda e escolha a fenda de maior largura, esta é dada movimentando a luva situada abaixo da cabeça do retinoscópio.

NEUTRALIZANDO COM LENTES ESFÉRICAS E PLANO - CILÍNDRICAS

1. Diminua a LENTE POSITIVA até que o movimento desapareça ou se inverta.
2. Quase sempre não há um ponto definido, mas sim uma ZONA NEUTRA, desde o último contra até o primeiro a favor.
3. O aparecimento de sombras irregulares e a velocidade são tão rápidos que as sombras tornam-se quase imperceptíveis, a medida que se aproxima da zona neutra, que pode dificultar a determinação exata do ponto neutro.
4. Agora GIRE a banda do retinoscópio em 90º
5. Se todos os meridianos se neutralizam de forma similar e o movimento das sombras é igual ao meridiano anterior, não há astigmatismo - DEFEITO ESFÉRICO.
6. Se existe um MOVIMENTO CONTRA, adicione CILINDRO NEGATIVO com o eixo no meridiano horizontal, até obter o ponto neutro ou o último movimento contra - ASTIGMATISMO A FAVOR DA REGRA.
7. Se existe um MOVIMENTO A FAVOR no meridiano VERTICAL, indica a existência de um ASTIGMATISMO CONTRA A REGRA e deve-se NEUTRALIZAR PRIMEIRO ESSE MERIDIANO. Adicione LENTES POSITIVAS ESFÉRICAS até neutralizar e VOLTE AO MERIDIANO HORIZONTAL, onde encontrará um movimento contra. NEUTRALIZE COM O CILINDRO NEGATIVO COM EIXO VERTICAL.
8. Se NÃO COINCIDE o EIXO DA BANDA DO RETINOSCÓPIO com o EIXO DO ASTIGMATISMO, perdendo o reflexo, nitidez, e observa-se a RUPTURA DO ALINHAMENTO DO REFLEXO da pupila e a banda externa, você estará diante de um ASTIGMATISMO IRREGULAR. Mova a banda até que RECUPERE sua continuidade e ADICIONE CILINDRO NEGATIVO com o EIXO PARALELO DA BANDA.
9. Ao registrar os dados obtidos, lembre-se de COMPENSAR A DISTÂNCIA DE TRABALHO.
10. Repita o procedimento para o olho esquerdo
11. Tome a Acuidade Visual com o resultado obtido monocular e binocularmente. Registre os dados.

TÉCNICA DA RETINOSCOPIA ESTÁTICA

 TÉCNICA DA RETINOSCOPIA ESTÁTICA

1. DISTÂNCIA DE TRABALHO

Escolha sua distância de trabalho de acordo com o comprimento do seu braço ou com a distância que se sinta cômodo. Mantenha-a constante durante a realização do exame, já que qualquer variação altera os resultados. Essa distância deve-se compensar do resultado final por meio de:

• A RL ou LENTE DO RETINOSCÓPIO é uma LENTE POSITIVA, cujo VALOR DIÓPTRICO é igual ao INVERSO DA DISTÂNCIA DE TRABALHO em metros e esse valor, toma-se como ponto de partida.

• Se não utiliza a RL, compense a distância de trabalho "negativa e algebricamente" da lente com a qual neutralizou as sombras.

Ex: Neutralizou com +4,00 - 1,00 x 0º

Dist. de trab.: 50cm (+2,00)

+4,00 - (+2,00) = +2,00

Resultado final: +2,00 - 1,00 x 0º

Ex: Neutralizou com -2 00 esf.

Dist. trab.: 50cm (+2,00)

-2,00 - (+2,00) = -2,00 - 2,00 = -4,00

Resultado final: -4,00 esf.

2. Utilize LUZ AMBIENTE REDUZIDA no gabinete, já que DILATA A PUPILA e lhe ajuda a ver melhor o reflexo.

3. Caso utilize o FORÓPTERO ou GREENS, ajuste a cadeira de tal forma que os olhos do paciente estejam na mesma altura dos seus olhos. Coloque o foróptero diante do paciente com a respectiva distância pupilar e ajuste o nível do instrumento centrando os olhos nas aberturas.

4. Coloque de forma BINOCULAR as LENTES DE TRABALHO de acordo com a distância de trabalho.

5. Peça ao paciente que olhe por cima de sua orelha a letra "E" da tabela (20/200).

6. Coloque-se no EIXO VISUAL do olho direito do paciente. Observe com seu olho direito através do RETINOSCÓPIO, o REFLEXO RETINIANO. Mantendo os dois olhos abertos (examinador). Não obstrua com sua cabeça a visão do paciente.

7. Observe o MERIDIANO HORIZONTAL com a faixa de luz do RETINOSCÓPIO na POSIÇÃO VERTICAL. Faça um SUAVE MOVIMENTO HORIZONTAL e observe a intensidade, velocidade e direção da sombra. Agora coloque a faixa de luz do retinoscópio na POSIÇÃO HORIZONTAL para observar o MERIDIANO VERTICAL, e com um MOVIMENTO VERTICAL SUAVE, observe as características do reflexo.

8. A direção das sombras que acompanham o reflexo, se comparam com o movimento que se realiza com o retinoscópio.

Segundo seja este movimento, adicione:

• LENTES POSITIVAS, se o movimento da fenda luminosa para a direita gerar uma sombra que ACOMPANHE para o mesmo lado. Dizemos que a sombra é "a favor". A SOMBRA A FAVOR DO MOVIMENTO DO RETINOSCÓPIO, OCORRE NO CASO DE HIPERMETROPIA.

•   LENTES NEGATIVAS, se o movimento da fenda luminosa do retinoscópio, gerar uma sombra CONTRÁRIA à sua direção, gerando uma sombra "contra". A SOMBRA CONTRA DO MOVIMENTO DO RETINOSCÓPIO, OCORRE EM CASO DE MIOPIA.

TÉCNICA DA RETINOSCOPIA DINÂMICA

 TÉCNICA DA RETINOSCOPIA DINÂMICA

RETINOSCOPIA DINÂMICA MONOCULAR DE MERCHAN

1. Coloque-se à 40 com do paciente.

2. OCLUA o olho esquerdo do paciente e peça que o mesmo olhe as figuras do RETINOSCÓPIO.

3. OBSERVE O MOVIMENTO DA SOMBRA e inicie a NEUTRALIZAÇÃO em passos de 0,25 ou de 0,50 D.

4. O VALOR PARA VISÃO DE LONGE, se compensa de ACORDO COM A IDADE e segundo a TABELA a seguir:

IDADE COMPENSAÇÃO

 Menos de 40 .................... 1,25 D

40 até 44 ........................... 1,50 D

45 até 48 ........................... 1,75 D

49 até 52 ........................... 2,00 D

53 até 56 ........................... 2,25 D

57 até 60 ........................... 2,50 D

61 até 64 ........................... 2,75 D

Mais de 64 anos ................ 3,00 D

5. Repita o procedimento para o olho esquerdo.

6. Geralmente esta técnica se desenvolve logo depois de ter obtido o dado refrativo mediante a retinoscopia estática, no que permite uma ANÁLISE OBJETIVA SOBRE O ESTADO DA ACOMODAÇÃO DO PACIENTE.

Obs.:  A RETINOSCOPIA DINÂMICA é de 0,50 a 0,75 dioptrias MAIS POSITIVA QUE A RETINOSCOPIA ESTÁTICA.

Se a diferença for maior ou menor, indicará problemas na acomodação.

TÉCNICA MONOCULAR DE EMBORRONAMENTO:

 TÉCNICA MONOCULAR DE EMBORRONAMENTO:

1. ADICIONE MONOCULARMENTE ao valor do ESFÉRICO da RETINOSCOPIA, um valor de 2 a 3 vezes MAIS POSITIVO, de forma que faça com que o paciente enxergue BEM BORRADA A LETRA 20/200 do OPTÓTIPO localizado a 6 metros de distância.

2. EXPLIQUE AO PACIENTE que verá borrado e que necessita de sua máxima COLABORAÇÃO, para que ele leia as linhas do optotipo à medida que vai identificando, mesmo que NÃO AS VEJA TOTALMENTE NÍTIDAS.

3. DIMINUA o valor da lente positiva em passos de 0.25 dpts, de maneira que o PACIENTE CONSIGA LER cada vez MELHOR as linhas dos optotipos SEM SER NECESSÁRIO VER COMPLETAMENTE NÍTIDA.

Para CONTROLAR melhor a ACOMODAÇÃO, não retire as lentes de uma vez, peça  ao paciente que feche os olhos e abra somente quando a lente estiver em frente ao seu olho, ou seja, FECHANDO E ABRINDO OS OLHOS ENTRE AS MUDANÇAS DAS LENTES.

4. Ao chegar a uma acuidade visual bem borrada de 20/40 (NÃO DEIXE QUE O PACIENTE VEJA NÍTIDA ESSA LINHA, pois a margem de erro será grande), MUDE O OPTOTIPO PARA O DIAL ou leque astigmático, PARA OBTER A CORREÇÃO CILÍNDRICA.

5. Determine o EIXO do astigmatismo PERGUNTANDO ao paciente:

Qual das linhas vê mais negra? Qual ressalta mais?

POSSÍVEIS RESPOSTAS

• Todas se vêem IGUALMENTE negras - isso significa que NÃO POSSUI ASTIGMATISMO e o que necessita ou o que tem no momento é o correto.

• Caso responda que UMA DAS LINHAS RESSALTA MAIS, então a 90º de sua posição está o EIXO DO ASTIGMATISMO.

Neste momento, multiplicar a linha de melhor visão, no caso a de número 6 x 30° que dará como resultado o eixo de 180°. 

Serão colocadas lentes plano-cilíndricas de -0,25 em -0,25 a 180° até  que o paciente reporte ver todas as linhas iguais do leque ou dial astigmático.

Agregar cilindros negativos, com o eixo orientado na direção antes determinada, até que o paciente indique que ver com a mesma intensidade todas as linhas do optotipo.

Projetar de novo o OPTOTIPO DE ACUIDADE VISUAL, ou seja, acertado o valor e eixo do cilindro, retornar à linha de 20/40 do optotipo e ir desmiopizando (DIMINUINDO AS ESFERAS POSITIVAS) até conseguir a melhor acuidade visual com nitidez.

Continuar a afinar o eixo e a potência do cilindro.

POSSÍVEIS RESPOSTAS

Se inicialmente o paciente VÊ TODAS AS LINHAS com a mesma intensidade, entendemos que o paciente NÃO TEM ASTIGMATISMO.

Quando nos indica que vê uma linha mais escura que o resto, entendemos que o paciente tem astigmatismo e procedemos a realizar o exame antes descrito.

No caso de que o paciente indique ver mais de uma linha escura significa que realizamos erroneamente a miopização ou que o paciente não entendeu o teste. Deveremos aumentar a miopização até que veja unicamente uma linha do teste mais escura que o resto.

Quando o paciente nos diz que não vê nenhum símbolo sobre a parede de projeção do círculo horário pode ser devido a:

- Que fizemos uma excessiva miopização.

- Que o paciente tem uma acuidade visual inferior à requerida.

6. Oclua o olho direito e repita o procedimento.

Nota : A utilização do dial tem como requisito ter uma A.V. não inferior a 20/40.

RECOMENDAÇÕES:

Tenha em conta que a lente negativa aumenta o contraste, o que pode ser interpretado pelo paciente como melhor visão. Um aumento na A.V. somente pode significar maior descriminação e não melhor qualidade da imagem.