Acuidade Visual

Os propósitos básicos de toda a prática refrativa, é a determinação e o melhoramento da acuidade visual.

A acuidade visual (AV) é um dos componentes do sentido da visão. É um ato clínico importante pela informação que contém, assim como pelas correlações clínicas, refrativas e patológicas a que se pode suspeitar através dela.

Define-se como a capacidade de identificar objetos muito pequenos (letras, números ou figuras), de acordo com uma escala de tamanhos diferentes disposta a uma distância determinada e com iluminação constante e regular. Estas letras, números ou figuras se chamam optotipos.
Podemos dizer que a AV é o poder que tem o olho em discriminar em detalhes os objetos.

Divide-se em:

• Acuidade visual central: esta é tomada para longe e perto e avalia a área macular da retina;
• Acuidade visual periférica: corresponde à periferia da retina e é avaliada através dos exames de campo visual;
• Visão cromática e de contraste: é avaliada através dos testes de visão de cores e de sensibilidade ao contraste.

Acuidade Visual é a menor imagem retiniana que podemos reconhecer através do menor objeto que pode ser claramente observado a uma determinada distância.
Em 1862, Snellen propôs o emprego da letra E nos testes de mensuração subjetiva da AV e suas tabelas foram difundidas na I Guerra Mundial como medida da acuidade visual. Cada optotipo da tabela de AV tem um formato tal, que pode ser colocado num quadrado cujo tamanho é cinco vezes maior que os braços que compõem a letra. Estes quadrados, ou seja, a letra completa, formam um ângulo visual de 5’ quando vistos a uma distância específica.

A avaliação da AV depende do tamanho do ângulo visual, ou seja, o ângulo formado pelas duas linhas traçadas das extremidades do objeto até a retina, passando pelo ponto nodal do olho.

Para produzir-se uma imagem do tamanho mínimo, o objeto deve ter um ângulo visual mínimo de um minuto (1’). Cada detalhe (pedaço) da letra de Snellen tem um ângulo visual de 1’. A letra completa tem um ângulo visual de 5 minutos (5’) a uma distância estabelecida, que geralmente é de 6 metros.

Para medir a AV se mostram os optotipos em tabelas ou projetores standarizados.
A pessoa deve dizer qual é a menor letra que enxerga.
A AV normal é 5/5, que também se pode expressar como 20/20 ou 6/6 ou 1,0.

Quando existem ametropias, a AV encontra-se geralmente diminuída e esta é a causa mais freqüente de consultas.

A distância deve estar de acordo com a escala de AV do optotipo utilizado. Geralmente a distância para visão de longe é de 5 a 6 metros e a distância para visão próxima é de 33cm a 40cm.

Tipos de acuidade visual

1. ACUIDADE VISUAL SEGUNDO O OPTOTIPO
2. ACUIDADE VISUAL SEGUNDO A VISÃO DE CADA OLHO OU AMBOS
3. ACUIDADE VISUAL SEGUNDO A DISTÂNCIA DO OPTOTIPO
4. ACUIDADE VISUAL SEGUNDO A CORREÇÃO

1. SEGUNDO O OPTOTIPO:

• ACUIDADE VISUAL MORFOSCÓPICA: baseia-se no mínimo separável e refere-se a AV medida com optotipos em linha, em que o paciente deve identificar corretamente mais da metade das letras de uma fileira, para que esta seja considerada válida.

• AV ANGULAR: baseia-se no mínimo visível, em que são utilizados optotipos com cartelas individuais de figuras ou caracteres. É utilizada geralmente em casos de ambliopia ou para crianças muito pequenas e não colaboradoras.

2. SEGUNDO A VISÃO DE CADA OLHO OU AMBOS

• MONOCULAR: toma-se a AV em cada olho por separado. Começando sempre pelo OD (olho direito) e OE (olho esquerdo ocluído) e vice-versa.

• BINOCULAR: toma-se com ambos olhos desocluídos, em visão de longe e visão de perto, sem correção e com correção, sendo sempre maior que a monocular.

3. SEGUNDO A DISTÂNCIA DO OPTOTIPO

• VISÃO DE LONGE: 6 metros

• VISÃO DE PERTO: 33 cm a 40 cm

4. SEGUNDO A CORREÇÃO:

• S/C (sem correção óptica)

• C/C (com correção óptica)

Optotipos

Optotipos são figuras destinadas a determinar o valor da Acuidade Visual (AV).

A medida da AV é uma avaliação subjetiva, já que depende em grande quantidade da resposta do paciente e isto implica na idade, nível cultural, entendimento, estado psicológico e problemas neurológicos.

TIPOS DE OPTOTIPOS

• SNELLEN
• E DIRECCIONAL
• ANÉIS DE LANDOLT
• OPTOTIPOS BICROMÁTICOS
• OPTOTIPOS PARA VISÃO
• SUBNORMAL
• OPTOTIPOS DE VISÃO DE PERTO

Técnica para medir a acuidade visual

• VISÃO DE LONGE

1. Selecione o optotipo adequado para o paciente.

2. Coloque o paciente diante do optotipo à uma distância de seis metros e na altura de seus olhos.

3. Oclua o olho esquerdo do paciente.

4. Peça ao paciente que identifique com o seu olho direito as letras da menor linha que lhe seja possível ver, ou que leia desde o início da escala até onde conseguir. Detenha–se quando o paciente seja incapaz de ler algumas das letras de uma linha. Anote o resultado da escala como preferir, em pés ou decimal, para o Olho Direito (OD).

5. Oclua o olho direito do paciente e repita o procedimento para o olho esquerdo e anote os resultados para OE e logo para ambos os olhos abertos e tome nota para AO.

6. Se o paciente não pode ver a maior letra da tabela, aproxime a pessoa a 3m e multiplica-se por 2x o valor do denominador da escala de AV de 6 metros, por exemplo, a letra 20/200, será uma letra 20/400 a 3 metros, porém se ainda assim não ver a 3 metros a maior letra da tabela, aproxime a pessoa a 1,5 m e converta a distância, multiplicando neste caso, por 4x o valor do denominador da escala de AV de 6 metros, por exemplo, a linha 20/100 da tabela feita para 6 metros, se for lida a 1,5 metro terá o valor de AV 20/100 x 4 = 20/400. 

Se ainda não enxergar a esta distância passar para o passo 7.

7. Conta Dedos: realize movimento com os dedos e peça para a pessoa responder a quantidade de dedos que está vendo a 1 metro. Caso ainda não enxergue peça a 50cm. Registre como CONTAGEM DE DEDOS à 50 cm.

8. PL: projeção luminosa. Caso o paciente não vê os dedos, coloque uma luz a 50 cm. E movimente-a nos quatro pontos do campo visual (superior, inferior, nasal, temporal) perguntando se pode vê-la e que indique com o dedo a posição da luz. 

Registre como PROJEÇÃO LUMINOSA; se for defeituosa, especifique em que direção.

9. PPL: projeção e percepção luminosa. Neste caso o paciente percebe uma luz, porém não tem noção da localização luminosa, podendo apenas distinguir à luz , registre como PERCEPÇÃO LUMINOSA.

10. NPL: não há percepção de luz, registre como AMAUROSE.

11. Considera-se que existe ambliopia, apresente um optotipo em forma isolada (A.V.Angular-E Direcional de SNELLEN) e observe se melhora ou não a acuidade visual.

• VISÃO DE PERTO

1. Selecione a tabela de perto adequada para o paciente, podendo utilizar letras separadas, números ou texto;

2. Ilumine a tabela de perto;

3. Oclua o olho esquerdo (OE).

4. Peça ao paciente que identifique com o seu olho direito (OD), o que é possível ver a distância de 33cm ou a 40cm. 

Lembre-se que as tabelas para perto são desenhadas para medir a AV de perto à 33-40cm de distância e que esta não deve ser desrespeitada.

5. Anote o valor da AV de perto para o OD pela medida em metros ou pela medida de Jaegger, por exemplo, J1= 0,37m J2= 0,50m.

6. Oclua o OD e repita os passos 3, 4 e 5 para o OE.

7. Tome a medida de ambos os olho e anote para AO a medida escolhida (metros e Jaegger);

8. Caso o paciente não enxergue a linha J6 em um dos procedimentos, pede-se para ler o título. Se mesmo assim não enxergue este, pede-se para observar o contorno da tabela, que tem formato de quadrado e quantas linhas enxerga.

Anotação: J6 - (nos casos em que o paciente não observe o título)

IMPORTANTE:

Existem diferentes formas de registrar a A.V. para visão de longe, a mais utilizada é a fração de SNELLEN, onde o numerador representa a distância a qual está colocado o optotipo (em pés) e o denominador assinala a distância a qual um olho normal pode ler, por exemplo, 20/30 significa que à distância do optotipo é de 20 pés (6 metros) e que a distância que o olho pode ver nítida a imagem é à distância de 30 pés.

A A.V. se registra como a fração correspondente a menor linha que o paciente pode ler. Os erros de

leitura anotam-se com o sinal de menos ( - ) seguido pelo numero de letras que não pode ler; as adicionais com um mais ( + ), seguido pelo número de letras que pode ler da linha seguinte

Para visão de perto, o sistema de anotação mais utilizado é MÉTODO MÉTRICO ou ANOTAÇÃO M , onde o número M indica a distância em metros à que a letra subentende 5 minutos de arco. Outro, é a Tabela de JAEGER em que o tamanho da letra varia de 0.5mm à 19mm. Anota-se como J 1 a menor e J 20 a maior.

A A.V. tomada com correção vai precedida de CC e a que se toma se correção de SC.

Especifique com que optotipo trabalhou.

INTERPRETAÇÃO:

No momento da correlação de dados tenha em conta que uma A.V. de 20/20 não descarta a existência de patologia nem a presença de um defeito refrativo. 

Uma das causas da diminuição da A.V. são os defeitos refrativos. Se o paciente lê somente as primeiras ou últimas letras de cada linha, anote como PERDA DE CAMPO VISUAL ( direito ou esquerdo ) e indique a quantidade de letras lidas.

RECOMENDAÇÕES:

Para que a medida de A.V. seja confiável, tenha em conta:

• Controle a posição da cabeça do paciente (direita e reta).
• Evite que o paciente realize esforços para ver melhor (fenda estenopêica).
• A A.V. deve ser medida antes de realizar qualquer teste com intensidade luminosa forte, como oftamoscopia ou retinoscopia já que deslumbra e altera o valor real.
• Deve ser realizado o teste do PH (Pin Hole) ou Orifício Estenopêico em toda a AV que seja igual ou maior que 20/40, levando em conta, a importância funcional deste teste.
• Se o paciente usa óculos, deve-se medir a AV sem correção ( SC ) e logo com correção ( CC ).
• Se o paciente demora em responder indica que há dificuldade e está chegando ao limite de sua A.V.
• Sempre esteja alerta com respeito a que o olho se encontre bem ocluído ou que o paciente não mova a cabeça para ver com o olho ocluído.
• Nunca permita ao paciente cobrir o olho com seus próprios dedos.