Oftalmoscopia

OFTALMOSCOPIA

GENERALIDADES:

É realizada com a finalidade de:

• - Observar a transparência dos meios refringentes.
• - Determinar a existência de patologias ou alterações oculares e seguir sua evolução.
• - Determinar a fixação do paciente.
• - Avaliar aproximadamente o defeito refrativo, segundo a lente com a qual visualize o fundo do olho.

PRINCÍPIO ÓPTICO

Consiste na projeção da luz procedente do oftalmoscópio no interior do olho para que mediante sua reflexão no fundo, o observador possa obter uma imagem das estruturas internas.



MIRAS DO OFTALMOSCÓPIO DIRETO:

Basicamente os oftalmoscópios possuem as seguintes miras:

1. Filtro azul cobalto: utiliza-se para teste com fluoresceína em adaptação de lentes de contato.
2. Filtro verde: detecção de pequenas hemorragias e alterações vasculares a nível retiniano; elimina a coloração vermelha do fundo de olho deixando perceber em contrastes as alterações vasculares. Ao aumentar o contraste entre o bordo e a escavação, nos permite medir com maior clareza sua profundidade. 
3. Filtro Polaroide: diminui a intensidade da luz para examinar pacientes fotofóbicos. 
4. Grande abertura ou grande angular (foco maior): é utilizada em oftalmoscopia à distância e permite uma visão geral do estado do fundo de olho. 
5. Retículo de fixação: é utilizado para determinar a zona da retina com a qual o paciente fixa. 
6. Pequena abertura ou pequena angular (foco menor): permite o melhor enfoque de uma zona específica. Diminui a MIOSEpor estimular uma zona menor da retina. 
7. Média abertura ou média angular: Usada para pupilas de tamanho normal. 
8. Fenda: determina elevações ou depressões do tapete retiniano.

Tipos de oftalmoscopia

• OFTALMOSCOPIA À DISTÂNCIA (REFLEXO DE BRUCKNER)

É conveniente fazer uma observação a uns 30 ou 40 cm de distância dos meios intra-oculares antes de iniciar a oftalmoscopia propriamente dita.

TÉCNICA:

• Com a finalidade de observar a transparência dos meios, peça ao paciente que olhe para um ponto fixo (E do optotipo). 

• Com o gabinete escuro, para que produza uma midríase ampla, coloque-se a 50 cm em frente ao paciente (alinhado com o eixo e com o oftalmoscópio em zero dioptrias), observa-se um fundo vermelho claro e contínuo.

• Qualquer opacidade, se vê como um ponto negro e contrasta com o fundo de olho.

PUPILA: deve aparecer de cor vermelha mais ou menos intensa e sem nenhuma opacidade.

MEIOS INTRAOCULARES: se existe alguma opacidade, esta seria negra sobre o fundo vermelho.

LOCALIZAÇÃO DAS OPACIDADES: se existe uma opacidade deveremos localizá-la e determinar se é
fixa ou móvel.

• OFTALMOSCOPIA DIRETA 

É utilizada para observar em detalhes as estruturas.

TÉCNICA:

• Deve realizar-se em uma sala com iluminação diminuída.
• Peça ao paciente que olhe um ponto fixo em frente.
• Com o oftalmoscópio em sua mão direita examine o olho direito do paciente.
• Utilizando a roda de lentes, de potencias que vão desde +20 dpt a –35 dpt, se estudarão estruturas como pálpebras e córnea (+20dpt), câmara anterior (+17dpt), íris e cara anterior do cristalino (+15dpt), corpo vítreo (+8, +6, +4dpt), até a retina (+2,0 a –2,0dpt). A observação se realiza a uns 2,5 cm.
• Coloque-se a uma distância de 2,5 cm com uma lente + 20.00 D e uma inclinação de mais ou menos 30 graus e observe a córnea.
• À medida que reduza, em forma gradual a potência positiva da lente, o foco de observação se estende para traz e para dentro do olho.
• Córnea e filme lacrimal: lente +20 a +25
• Câmara Anterior: lente +17 a +20
• Cristalino: +10 a +12
• Humor vítreo: +6 a +8
• Retina: Neutra a -2

OBS: Estes valores valem sempre que estivermos diante de olhos Emétropes (paciente e examinador).

O poder da lente depende do erro refrativo do paciente e do examinador.
Logicamente, dependerá da ametropia do paciente, as lentes a serem utilizadas para a observação, assim, por exemplo, um míope de  –3,00 dpt precisará ser observado através da lente de –3.00 e um afácico, com uma lente suficientemente + para compensar seu defeito.

Em cada uma das estruturas deve-se observar se estão livres de qualquer anomalia.
Caso observe alguma opacidade, peça ao paciente que mova suavemente o olho horizontal e verticalmente, para determinar o lugar de colocação da opacidade. Assim: movimento a favor: implica dizer que a opacidade está antes do ponto nodal (córnea, cápsula anterior do cristalino e/ou núcleo do cristalino). Movimento contra: implica dizer que está depois do ponto nodal (cápsula posterior do cristalino e/ou vítreo). Ao anotar o local onde se encontra a opacidade, deve-se fazer com referência a colocação dos números do relógio.

A inclinação de + ou – 30 graus temporalmente, se realiza para chegar diretamente à cabeça do nervo óptico.

No fundo de olho deve-se levar em conta:

É conveniente seguir uma ordem sistemática na observação, para não esquecer nenhuma estrutura:

1. PAPILA OU CABEÇA DO NERVO ÓPTICO:

• Observaremos suas bordas que devem ser definidos, a cor do disco (amarelo suave), o tamanho e a forma (redonda, ligeiramente ovalada vertical / horizontal) escavação que não deve alcançar nunca a borda do disco, a pulsação venosa.

2. DA ESCAVAÇÃO: 

• Analisar a proporção do diâmetro da escavação em relação ao diâmetro da papila. Anotação: 0,1 – 1,0. Obs.: Até 0,5 simétrico normal, além de 0,5 simétrioco anormal (suspeita de glaucoma) e diferença de 0,2 assimétrico anormal (suspeita de glaucoma).

3. PROFUNDIDADE DA ESCAVAÇÃO:

• Aumentar a lente negativa desde o bordo papilar até observar a lâmina crivosa. Tendo em conta a diferença entre a lente inicial e a final (cada 3.00 D equivale a 1 mm de profundidade).

4. VASOS: 

• Observaremos seu recorrido desde a papila até a periferia, sua tortuosidade, os cruzamentos artério-venosos. As veias são de cor mais escura que as artérias e duas vezes mais grossas. (relação 2:1)

5. MÁCULA: 

• Situada no lado temporal da papila e a uns dois diâmetros papilares de distância. Observaremos o brilho foveal, sua uniformidade e ausência de vasos. Mude para a mira do retículo de fixação e peça ao paciente que olhe a luz, enquanto oclui o outro olho. É avascular, cor vermelho cereja com um reflexo central brilhante (fóvea). Repita o procedimento com o olho esquerdo, colocando o oftalmoscópio na sua mão esquerda e observando também com seu olho esquerdo.

6. FUNDO DE OLHO: 

• Observaremos sua coloração e em geral seu conteúdo, pois não é normal ver manchas vermelhas ou brancas no fundo de olho, senão que deve estar limpo de qualquer alteração. Cor do fundo de olho: vermelho pálido uniforme, com variações normais segundo a raça, o estado refrativo e a idade.

OFTALMOSCOPIA INDIRETA

O oftalmoscópio binocular indireto se encaixa na testa do examinador por uma alça, possui uma potente fonte de luz e precisa de uma lente positiva condensadora para a observação do fundo de olho. Esta técnica é mais complexa que a anterior, mas possui certas vantagens:

• Visão estereoscópica

• Visualização fácil da retina periférica, de grande importância na detecção de lesões nesta área.

• A pouca magnificação permite observar simultaneamente uma ampla zona da retina.

Desvantagens:
• Utilização de midriático. As imagens obtidas mediante esta técnica estão invertidas verticalmente e trocadas lateralmente.

DIFERENÇAS ENTRE OFTALMOSCOPIA DIRETA X OFTALMOSCOPIA INDIRETA

Oftalmoscopia INDIRETA

• Com pupila dilatada
• Aumento do Campo Visual
• Menor magnificação
• Imagem invertida e virtual
• Binocular
• Com estereopsia

Oftalmoscopia DIRETA

• Imagem direta
• Sem dilatar a pupila
• Diminuição do Campo Visual
• Maior magnificação
• Monocular
• Sem estereopsia