Técnica da retinoscopia dinâmica

TÉCNICA:

Retinoscopia Dinâmica Monocular de Merchan:

1. Coloque-se à 40 cm do paciente.

2. Oclua o olho esquerdo e peça ao paciente que olhe as figuras do retinoscópio.

3. Observe o movimento da sombra e inicie a neutralização em passos de 0.25 ou de 0.50.

4. O valor para visão de longe se compensa de acordo com a idade e segundo a tabela a seguir:

IDADE COMPENSAÇÃO

Menos de 40 -------------------------- 1.25

40 – 44 -------------------------------- 1.50

45 – 48 -------------------------------- 1.75

49 – 52 -------------------------------- 2.00

53 – 56 -------------------------------- 2.25

57 – 60 -------------------------------- 2.50

61 – 64 -------------------------------- 2.75

Mais de 64 ----------------------------- 3.00

5. Repita o procedimento para o olho esquerdo.

6. Geralmente esta técnica se desenvolve logo depois de ter obtido o dado refrativo mediante a retinoscopia estática, no que permite uma análise objetiva sobre o estado da acomodação do paciente. A retinoscopia dinâmica é de 0.50 a 0.75 dpts mais positiva que a retinoscopia estática. Se a diferença é maior ou menor, indicará problemas na acomodação.

As duas formas de neutralizar o movimento das sombras

IMPORTANTE!!!

Existem duas formas de neutralizar o movimento das sombras:

1. Com lentes esféricas unicamente, método mais fácil quando se inicia a aprendizagem da retinoscopia e muito utilizada quando se trabalha com réguas de esquiascopia ou em casos de astigmatismos irregulares. 
2. Combinando lentes esféricas e plano – cilíndricas, método mais utilizado atualmente.

RL = 1 /DTm RL = Lente do Retinoscópio
DT = Distância de Trabalho

1) NEUTRALIZANDO COM LENTES ESFÉRICAS:

1. Com a fenda luminosa do retinoscópio vertical, ilumine o olho e observe o reflexo dentro da pupila. Inicie realizando movimentos para direita e esquerda e observe se existe algum outro movimento mais escuro, como uma sombra, que acompanha ou está contrário ao movimento da fenda. Caso o movimento da sombra acompanhe o reflexo luminoso, estamos diante de uma hipermetropia e iniciamos colocando lentes esféricas positivas de +0,25D em +0,25 D até neutralizar esta sombra, ou seja, até que preencha somente com o reflexo da fenda luminosa do retinoscópio.

2. Gire a faixa 90º posicionando neste caso a fenda a 0° e realize o mesmo procedimento que o item anterior, se necessário sobreponha lentes até neutralizar este meridiano.

3. O primeiro meridiano encontrado é utilizado como esférico.

4. A neutralização do segundo meridiano é o valor do cilindro.

5. O eixo será sempre do primeiro meridiano neutralizado.

6. Tome a acuidade visual com o resultado final monocular e binocularmente; registre os dados.

O valor final será o valor total da ametropia, sendo que vale salientar que este não será o valor prescrito para o uso de óculos, mas o valor total que deverá ser afinado nos passos seguintes.

• A. Cuidado para não confundir e somar o valor da lente de trabalho com o valor final da ametropia. Por exemplo a sua distância de trabalho é 50cm, portanto você usará +2,00 em ambos olhos de acordo com a tabela, e você neutraliza ambos meridianos com +0,50. Então o valor final da sua retinoscopia será +0,50, uma hipermetropia simples. Trate de esquecer a influência das lentes de trabalho na retinoscopia, porém nunca esqueça de colocá-las para ter êxito na sua retinoscopia.

• B. Não esqueça de trabalhar sempre com o espelho plano no seu retinoscópio, se tiver dúvida, olhe para a largura da fenda e escolha a fenda de maior largura, esta é dada movimentando a luva situada abaixo da cabeça do retinoscópio.

2) NEUTRALIZAÇÃO COM LENTES ESFÉRICAS E PLANO – CILÍNDRICAS

1. Diminua a lente positiva até que o movimento desapareça ou se inverta. Quase sempre não há um ponto definido, mas sim uma zona neutra, desde o último contra até o primeiro a favor. O aparecimento de sombras irregulares e a velocidade são tão rápidos que as sombras tornam-se quase imperceptíveis a medida que se aproxima da zona neutra, que pode dificultar a determinação exata do ponto neutro.

2. Agora gire a banda do retinoscópio em 90º:

Se todos os meridianos se neutralizam de forma similar e o movimento das sombras é igual ao meridiano anterior, não há astigmatismo = defeito esférico.

Se existe um movimento contra: adicione cilindro negativo com o eixo no meridiano horizontal, até obter o ponto neutro ou o último movimento contra = astigmatismo a favor da regra.

Se existe um movimento a favor no meridiano vertical, indica a existência de um astigmatismo contra a regra e deve-se neutralizar primeiro este meridiano: adicione lentes positivas até neutralizar e volte ao meridiano horizontal onde encontrará um movimento contra. Neutralize com cilindro negativo com eixo vertical.

Se não coincide o eixo da banda do retinoscópio com o eixo do astigmatismo, perdendo o reflexo, nitidez e ademais se observa ruptura no alinhamento do reflexo da pupila e a banda externa, você está diante de um astigmatismo irregular. Mova a banda até que recupere sua continuidade e adicione cilindro negativo com o eixo paralelo da banda.

3. Ao registrar os dados obtidos não esqueça de compensar a distância de trabalho.

4. Repita o procedimento para o olho esquerdo.

5. Tome a AV com o resultado obtido monocular e binocularmente. Registre os dados.

Técnica da retinoscopia estática

TÉCNICA DA RETINOSCOPIA ESTÁTICA:

1. Distância de trabalho = escolha sua distância de trabalho de acordo com o comprimento do seu braço ou com a distância que se sinta cômodo. Mantenha-a constante durante a realização do exame, já que qualquer variação altera os resultados. Esta distância deve-se compensar do resultado final por meio de:

• A RL ou lente do retinoscópio é uma lente positiva, cujo valor dióptrico é igual ao inverso da distância de trabalho em metros e este valor toma-se como ponto de partida.

• Se não utiliza RL, compense a distância de trabalho “NEGATIVA E ALGEBRICAMENTE” da lente com a qual neutralizou as sombras.

EX: Neutralizou com + 4.00 - 1.00 X 0º
Dist. Trab. = 50 cm  (+2.00)
Resultado Final = + 2.00 – 1.00 X 0o

EX: Neutralizou com - 2.00 esf.
Dist. Trab. = 50 cm  (+2.00)
Resultado Final = - 4.00 esf


2. Utilize luz ambiente reduzida no gabinete, já que dilata a pupila e lhe ajuda a ver melhor o reflexo.


3. Caso utilize o foróptero ou greens: Ajuste a cadeira de tal forma que os olhos do paciente estejam na mesma altura dos seus olhos. Coloque o foróptero diante do paciente com a respectiva distância pupilar e ajuste o nível do instrumento centrando os olhos nas aberturas.


4. Coloque de forma binocular as lentes de trabalho de acordo com a distância de trabalho.


5. Peça ao paciente que olhe por cima de sua orelha a letra “E” da tabela (20/200).


6. Coloque-se no eixo visual do olho direito do paciente. Observe com seu olho direito através do retinoscópio o reflexo retiniano. Mantendo os dois olhos abertos (examinador). Não obstrua com sua cabeça a visão do paciente.


7. Observe o meridiano horizontal com a faixa de luz do retinoscópio na posição vertical. Faça um suave movimento horizontal e observe a intensidade, velocidade e direção da sombra. Agora coloque a faixa de luz do retinoscópio na posição horizontal para observar o meridiano vertical; e com um movimento vertical suave observe as características do reflexo.


8. A direção das sombras que acompanham o reflexo, se comparam com o movimento que se realiza com o retinoscópio.
Segundo seja este movimento adicione:

Lentes positivas, se o movimento da fenda luminosa para direita gerar uma sombra que acompanhe para o mesmo lado, dizemos que a sombra é “a favor”. A sombra a favor do movimento do retinoscópio ocorre no caso de hipermetropia.

Lentes negativas, se o movimento da fenda luminosa do retinoscópio gerar uma sombra contrária à sua direção, gerando uma sombra “contra”. A sombra contra do movimento do retinoscópio ocorre em caso de miopia.

Tipos de retinoscopia

TIPOS DE RETINOSCOPIA:

• RETINOSCOPIA ESTÁTICA
• RETINOSCOPIA DINÂMICA

RETINOSCOPIA ESTÁTICA

OBJETIVO: 

Determinar a refração objetiva para visão de longe, mantendo a acomodação em repouso.

REQUISITOS: 

Que não exista TROPIA em visão de longe.

RETINOSCOPIA DINÂMICA

Existem 6 tipos de retinoscopia dinâmica, porém a mais utilizada e difundida é a técnica dinâmica de Merchan e a que iremos mencionar no ítem a seguir.

OBJETIVO: 

Determinar a refração objetiva para visão de longe mantendo a acomodação ativa, fixando à uma distância próxima.

CARACTERÍSTICAS:

• MONOCULAR;
• COM A ACOMODAÇÃO ATIVA;
• PACIENTE FIXANDO A LUZ DO RETINOSCÓPIO OU A FIGURA IMANTADA NA CABEÇA DO RETINO;
• REALIZADA A 40 cm DO PACIENTE;

• DESCONTAR DO VALOR FINAL (-1,25 esf), ESTE É O LAG DA ACOMODAÇÃO DE ACORDO COM A TABELA;

• É UMA RETINOSCOPIA REALIZADA EM CASOS ESPECIAIS, DE CRIANÇAS NÃO COLABORADORAS, ESTRABISMO E PROBLEMAS ACOMODATIVOS.

REQUISITO: 

O paciente não pode ser afácico.

Retinoscopia

RETINOSCOPIA

Com estas provas, determina-se o erro refrativo ou defeito refrativo do paciente, sem que este intervenha no resultado. Esta é a técnica mais importante que deve dominar um optometrista, já que, além de determinar o defeito refrativo, também obtemos informação qualitativa do sistema visual através da observação das características do reflexo retiniano (intensidade do reflexo, oscilações de intensidade, oscilações do diâmetro pupilar, etc.).

GENERALIDADES: 

É o método objetivo para investigar, diagnosticar e avaliar os erros refrativos do olho, realizado com base no princípio dos focos conjugados da retina do paciente e o ponto nodal do examinador.

Ao iluminar o olho com a luz do retinoscópio, a retina se comporta como um espelho que absorve e reflete a luz até a pupila do paciente. Este reflexo é o que observa o examinador e serve para determinar o estado refrativo do paciente.

OBJETIVO

Determinar objetivamente o estado refrativo em visão de longe em pacientes que colaboram mantendo a atenção sobre um ponto de fixação.

MATERIAL

• Retinoscópio

• Caixa e armação de prova ou foróptero (greens)

• Optotipos

CARACTERÍSTICAS DO RETINOSCÓPIO:

Existem dois tipos de retinoscópio, segundo o feixe de luz que emitem.
Um em forma de ponto e outro em forma de fenda luminosa. Este último permite observar com maior clareza o eixo do astigmatismo.

DISTÂNCIA DE TRABALHO E VALOR DIÓPTRICO À COMPENSAR

66 cm....................................+ 1.50 D

50 cm....................................+ 2.00 D

40 cm....................................+ 2.50 D

33 cm....................................+ 3.00 D

25 cm....................................+ 4.00 D

20 cm....................................+ 5.00 D

10 cm....................................+ 10.00 D

O sistema óptico do retinoscópio contém um espelho que varia os focos.
O espelho plano reflete os raios paralelos como se viessem do infinito.
O espelho côncavo possui um ponto focal que inverte o efeito dos raios refletidos, por isso o movimento das sombras se observa contrário ao espelho plano, e se utiliza para confirmar o ponto de neutralização.

CARACTERÍSTICAS DO REFLEXO RETINOSCÓPICO

• TAMANHO: Nos erros refrativos altos ou médios o reflexo é menor que o diâmetro pupilar. No ponto de neutralização a pupila fica cheia (como lua cheia)

• INTENSIDADE: Em ametropias altas o reflexo é confuso e tênue.

• VELOCIDADE: Em ametropias altas o deslocamento através da pupila é lento. A medida que se aproxima o ponto de neutralização, aumenta sua velocidade.

• DIREÇÃO: 

Movimento Contra = MIOPIA 

Movimento a Favor = HIPERMETROPIA

Refração com fenda estenopeica

REFRAÇÃO COM FENDA ESTENOPÊICA

O objetivo da fenda estenopêica é identificar o eixo do astigmatismo, quando não temos em mãos o retinoscópio.

A vantagem do uso da fenda é que o paciente participa, facilitando assim nosso trabalho.


REQUISITO:

• A refração com fenda estenopêica, é mais eficaz e correta nos casos de acuidade visual menor de 20/30.


TÉCNICA:

• Oclui-se o olho esquerdo e coloca-se a fenda no olho direito do paciente.

• Sem lente no olho direito, somente com a fenda, pede-se ao paciente que gire o botão da armação de provas até achar o melhor ponto de visão (eixo). Olhando na tabela de optotipos em uma linha intermediária.

• Anote o eixo escolhido pelo paciente e sempre preste muita atenção à linha do optotipo que o paciente alcança observar.

•  Pega-se uma lente negativa e outra positiva de 0.50 D e pergunta-se ao paciente com qual delas vê melhor.

•  Caso o paciente escolha, por exemplo – 0.50 D, guardamos a + 0.50 D e pegamos a lente de – 0.25 D e novamente perguntamos ao paciente com qual delas vê melhor. Caso o paciente escolheu a – 0.50 D, guardamos a – 0.25 D e apanhamos a – 0.75 D e novamente pedimos com qual delas vê melhor; 
• Assim por diante até que ele reporte duas vezes ou mais sua preferência pela mesma lente.

• Anotamos a dioptria e o eixo : EX: - 0.50 D x 90º

• Depois de definido a primeiro meridiano, inverte-se a posição do eixo, porém desta vez é o examinador que movimenta o botão da armação de prova. O paciente participa apenas respondendo durante o exame.

• Então, se o melhor meridiano escolhido inicialmente pelo paciente foi 90º , o examinador coloca a fenda à 180º e procede do mesmo modo que os itens E F : EX: - 1.25 D x180º

• A 90º ele requer – 0.50 D
• A 180º requer – 1.25 D

• O resultado final poderá ser expresso de duas formas:
• a) - 0.50 – 0.75 x 90º
• b) - 1.25 + 0.75x 180º

• Ou seja: se obedecermos ao primeiro eixo 90º, tomamos como esférico – 0.50. De – 0.50 até – 1.25, a diferença é de – 0.75, que nada mais é do que a força cilíndrica. O eixo que tomaremos é sempre o mesmo da força esférica encontrado inicialmente pelo paciente.

• c) Somente mudaremos o eixo escolhido pelo paciente se usarmos a lente transposta.

Tipos de ceratometria

TIPOS DE CERATOMETRIA:

1) Ceratômetro de Javal – Schiotz

OBJETIVO
Medir os raios de curvatura e a potência dos meridianos principais da superfície anterior da córnea e conhecer a natureza da córnea.

MATERIAL
Ceratômetro de Javal

MÉTODO
Ajustar a ocular do ceratômetro ao estado refrativo do examinador. Este passo é muito importante para que a medida obtida seja exata, se a ocular não estiver bem enfocada induziremos um erro na tomada da medida.

Pedir ao paciente que apóie o queixo e a testa em seus respectivos suportes.

Ocluir o OE.

Mover o suporte do queixo para cima ou para baixo até que a altura dos olhos do paciente coincida com a marca que existe no lado esquerdo do suporte do queixo.

Indicar o paciente que olhe o ponto luminoso de fixação que existe no interior do instrumento.

Alinhar o instrumento com o olho do paciente.

Este primeiro ajuste se faz olhando por fora do ocular, alinhando com a alavanca de controle, a marca e a mira do instrumento com o centro da pupila do OD do paciente.

Focalizar e centrar a imagem das miras reflexadas pela superfície anterior da córnea.

Este segundo ajuste é mais preciso.

Realiza-se olhando através da ocular e deslocando o instrumento para frente ou para trás.

Tomar a medida do primeiro meridiano principal horizontal, alinhando a linha de fé das imagens centrais, fazendo-as coincidir tangencialmente, sem que se sobreponham.

Memorize o valor do raio de curvatura, da potencia e o meridiano em que se foi determinada à medida.

Girar o instrumento, 90.º aproximadamente até localizar o outro meridiano principal vertical.

Tomar a medida do segundo meridiano principal vertical, alinhando de novo a linha de fé das miras centrais e, seguidamente, fazê-las coincidir tangencialmente.

Anotar os valores.

Primeiro os valores memorizados do meridiano horizontal, seguidos dos valores que correspondem ao meridiano vertical.

Realizar outra vez todos os passos para o OE ocluindo o OD.

NOTA: o ceratômetro de Javal-Schiotz está composto por duas miras: uma é um retângulo de cor vermelha por uma linha central (linha de fé), e a outra é uma escada dupla de cor verde, também separada por uma linha de fé, cada uma das escalas representa uma dioptria de astigmatismo.

Olhando através do ocular, e graças ao sistema duplo que incorporam estes instrumentos para facilitar a medida, podemos observar sobre a córnea uma dupla imagem de cada mira, duas verdes e duas vermelhas.
Para tomar as medidas somente teremos em conta as miras centrais. Foram escolhidas essas cores que são complementarias para que, se as miras se superpõem. Se veja a parte superposta de cor branca.
Quando duas miras estiverem alinhadas faz-se a leitura do aparelho.


MEDIDA

Primeiro realiza-se a medida de um dos meridianos principais da córnea.
Para que a medida seja perfeita deve-se girar o suporte das miras do queratômetro com comando de medida, até conseguir um perfeito alinhamento das miras centrais. Em seguida, ajustamos as miras de tal forma que ambas fiquem tangenciais entre si, sem que se superponham nem se separem. Nesta posição tem que se memorizar a medida do raio e a potencia corneal que nos vem indicada, em mm e dioptrias respectivamente. Uma vez realizada esta primeira medida giramos o instrumento aproximadamente 90.º em busca do outro meridiano principal da córnea.

Ao buscar o segundo meridiano principal pode ocorrer: Que as miras se mantenham unidas tangencialmente; indicam que não existe astigmatismo corneal.
Exemplo 1: valor de astigmatismo da face anterior da córnea no OD: O valor da potencia astigmática é a diferença que existe entre os dois meridianos. O valor do eixo do astigmatismo vem dado pelo meridiano de menor potencia. 90.º -0,25dpt
Astigmatismo corneal inverso, por ser o meridiano horizontal de maior potencia.

Exemplo 2: Valor do astigmatismo da face anterior da córnea no OE: 0.º -0,50dpt
Astigmatismo corneal direto, por ser o meridiano vertical de maior potencia.

Exemplo 3: A diferença que existe na potencia dos meridianos do OD é de 0,05 mm; isto implica que o valor do astigmatismo corneal é de 0,25dpt e o eixo do astigmatismo é a 90.º por ser este meridiano o de menor potencia.
Valor do astigmatismo corneal do OD: 90.º - 0,25 dpt

NOTA: é conveniente repetir em cada olho, um par de vezes a medida ceratométrica.

2) Ceratômetro de Helmholtz

OBJETIVO
Determinar o raio de curvatura e a potencia dos meridianos principais da face anterior da córnea e conhecer a natureza da córnea.

MATERIAL
Ceratômetro de Helmholtz (B&L)

MIRAS
Alinhar até sobrepor os sinais de – e +
Faz-se então a leitura do aparelho.

MÉTODO
Ajustar a ocular do ceratômetro ao estado refrativo do examinador. Este passo é muito importante para obter valores exatos.

Pedir ao paciente que apóie o queixo e a testa nos respectivos suportes;

Ocluir OE

Ajustar a altura dos olhos do paciente até que estes coincidam com uma marca que existe ao lado esquerdo do suporte do queixo.

Alinhar o nivelador visual do ceratômetro com a abertura palpebral temporal do OD.

Indicar ao paciente que os dois olhos devem estar abertos e que deve fixar na imagem do olho que se vê reflexada no centro do instrumento.

Deslocar suavemente o ceratômetro horizontalmente, até que o examinador observe, sem mirar através da ocular, a imagem da mira ceratométrica reflexada sobre a córnea.

Olhar através da ocular

Mover verticalmente o instrumento até que a cruz central vista através da ocular fique no centro do círculo inferior que está situado mais à direita.

Focalizar a imagem reflexada, movendo o instrumento para frente o para trás, até que se consiga que o círculo inferior e mais à direita que se vê inicialmente desdobrado seja visto uma imagem simples, de maneira que somente se vejam três círculos na imagem que se reflexa sobre a córnea.

Manter constantemente o enfoque e tomar a medida do meridiano horizontal, superpondo os sinais positivos, com o comando à esquerda. Em seguida tomar a medida do meridiano vertical superpondo os sinais negativos com o comando da direita. Ambos comandos são girados alternativamente até que as cruzes e os sinais negativos estejam alinhados.

Realizar outra vez todos os passos para obter as medidas do OE.

No caso de estar diante de um astigmatismo oblíquo, se observará que a imagem dos três círculos se está focalizada sobre a córnea, mas os sinais positivos e negativos da imagem reflexada da mira não coincidem, estão desalinhadas.

Neste caso devemos atuar: primeiro girando o corpo do instrumento até alinhar os sinais positivos e negativos, em seguida superpor os sinais positivos e negativos para poder obter a medida dos meridianos principais.


VALORES NORMAIS - Os valores normais da potencia ou poder da superfície anterior da córnea estão compreendidos entre 48,25dpt a 39,75dpt e o valor dos raios de curvatura corneais estão compreendidos entre 7,00 mm – 8,50 mm.

Anotação dos resultados ceratométricos - A anotação optométrica dos valores ceratométricos é a seguinte:

OD: 44,50 Dpt a 10º // 43,00 Dpt a 100

OE: 44,75 Dpt a 5 // 44,25 dpt a 95

Exemplo 1: valor do astigmatismo da face anterior da córnea no OD: O valor da potencia astigmática é a diferença que existe entre os dois meridianos. O valor do eixo do astigmatismo é dado pelo meridiano de menor potencia. 100º -1,50dpt

Astigmatismo corneal inverso, por ser o meridiano horizontal de maior potencia.

Exemplo 2: Valor do astigmatismo da cara anterior da cara ou face anterior do OE: 95º -0,50 dpt Astigmatismo corneal inverso, por ser o meridiano horizontal de maior potencia.

FORMAS DE ANOTAÇÃO DA QUERATOMETRIA

1) Meridiano Horizontal /Meridiano Vertical x Eixo + Plano

2) Meridiano + Plano/ Meridiano + Curvo x Eixo Meridiano + Plano

3) Cilindro Eixo + Plano/ Meridiano + Plano

4) Meridiano Horizontal x Eixo/Meridiano Vertical x Eixo

O cilindro é a diferença.

MIRAS OVALADAS: Astigmatismo Corneal Alto.

MIRAS ENTRECORTADAS: Cirurgia Refrativa, Corpo Estranho.

MIRAS DISTORCIDAS: Queratopatias, Patologias Corneais.

Ceratometria

QUERATOMETRIA OU CERATOMETRIA

É uma técnica clínica objetiva que se utiliza para medir a curvatura da superfície anterior da córnea, e conhecer o valor do astigmatismo corneal já que a córnea é um elemento importante na refração ocular.

A informação que nos proporciona o ceratômetro é de grande ajuda, em pacientes que apresentam um reflexo retinoscópico pobre pela existência de opacidades nos meios intra-oculares ou bem por apresentar um elevado defeito refrativo.

Também é de grande utilidade quando há pouca colaboração no exame subjetivo por parte do paciente (crianças, pessoas com problemas psicológicos...) ou ainda em pessoas que desejam uma adaptação de
lentes de contato.

Ao realizar a medida ceratométrica também obtemos informação da estabilidade da superfície corneal, como pode ser, a presença de ceratocone, ou ainda de anormalidades degenerativas que afetem a córnea, e também em controlar a evolução da ceratometria radial, ceratoplastias ou outras cirurgias corneais.

GENERALIDADES:

Serve para determinar:

• A quantidade e o eixo do astigmatismo corneal. Relaciona-se de forma direta com o astigmatismo refrativo. 

• Em lentes de contato, a curva base e o tipo de lente a adaptar.

• O estado corneal e controlar variações em sua estrutura.

• A relação entre a curvatura corneal e o estado refrativo.

REQUISITO:

Para realizar a queratometria necessita-se transparência corneal e uma superfície regular que permita o reflexo das miras. Também é necessário certo grau de colaboração por parte do paciente.

ETIMOLOGIA (origem da palavra):

CERATOS: córnea

METRIA: medida

Definição: Medida da córnea

Tipos de oftalmoscopia

• OFTALMOSCOPIA À DISTÂNCIA (REFLEXO DE BRUCKNER)

É conveniente fazer uma observação a uns 30 ou 40 cm de distância dos meios intra-oculares antes de iniciar a oftalmoscopia propriamente dita.

TÉCNICA:

• Com a finalidade de observar a transparência dos meios, peça ao paciente que olhe para um ponto fixo (E do optotipo). 

• Com o gabinete escuro, para que produza uma midríase ampla, coloque-se a 50 cm em frente ao paciente (alinhado com o eixo e com o oftalmoscópio em zero dioptrias), observa-se um fundo vermelho claro e contínuo.

• Qualquer opacidade, se vê como um ponto negro e contrasta com o fundo de olho.

PUPILA: deve aparecer de cor vermelha mais ou menos intensa e sem nenhuma opacidade.

MEIOS INTRAOCULARES: se existe alguma opacidade, esta seria negra sobre o fundo vermelho.

LOCALIZAÇÃO DAS OPACIDADES: se existe uma opacidade deveremos localizá-la e determinar se é
fixa ou móvel.

• OFTALMOSCOPIA DIRETA 

É utilizada para observar em detalhes as estruturas.

TÉCNICA:

• Deve realizar-se em uma sala com iluminação diminuída.
• Peça ao paciente que olhe um ponto fixo em frente.
• Com o oftalmoscópio em sua mão direita examine o olho direito do paciente.
• Utilizando a roda de lentes, de potencias que vão desde +20 dpt a –35 dpt, se estudarão estruturas como pálpebras e córnea (+20dpt), câmara anterior (+17dpt), íris e cara anterior do cristalino (+15dpt), corpo vítreo (+8, +6, +4dpt), até a retina (+2,0 a –2,0dpt). A observação se realiza a uns 2,5 cm.
• Coloque-se a uma distância de 2,5 cm com uma lente + 20.00 D e uma inclinação de mais ou menos 30 graus e observe a córnea.
• À medida que reduza, em forma gradual a potência positiva da lente, o foco de observação se estende para traz e para dentro do olho.
• Córnea e filme lacrimal: lente +20 a +25
• Câmara Anterior: lente +17 a +20
• Cristalino: +10 a +12
• Humor vítreo: +6 a +8
• Retina: Neutra a -2

OBS: Estes valores valem sempre que estivermos diante de olhos Emétropes (paciente e examinador).

O poder da lente depende do erro refrativo do paciente e do examinador.
Logicamente, dependerá da ametropia do paciente, as lentes a serem utilizadas para a observação, assim, por exemplo, um míope de  –3,00 dpt precisará ser observado através da lente de –3.00 e um afácico, com uma lente suficientemente + para compensar seu defeito.

Em cada uma das estruturas deve-se observar se estão livres de qualquer anomalia.
Caso observe alguma opacidade, peça ao paciente que mova suavemente o olho horizontal e verticalmente, para determinar o lugar de colocação da opacidade. Assim: movimento a favor: implica dizer que a opacidade está antes do ponto nodal (córnea, cápsula anterior do cristalino e/ou núcleo do cristalino). Movimento contra: implica dizer que está depois do ponto nodal (cápsula posterior do cristalino e/ou vítreo). Ao anotar o local onde se encontra a opacidade, deve-se fazer com referência a colocação dos números do relógio.

A inclinação de + ou – 30 graus temporalmente, se realiza para chegar diretamente à cabeça do nervo óptico.

No fundo de olho deve-se levar em conta:

É conveniente seguir uma ordem sistemática na observação, para não esquecer nenhuma estrutura:

1. PAPILA OU CABEÇA DO NERVO ÓPTICO:

• Observaremos suas bordas que devem ser definidos, a cor do disco (amarelo suave), o tamanho e a forma (redonda, ligeiramente ovalada vertical / horizontal) escavação que não deve alcançar nunca a borda do disco, a pulsação venosa.

2. DA ESCAVAÇÃO: 

• Analisar a proporção do diâmetro da escavação em relação ao diâmetro da papila. Anotação: 0,1 – 1,0. Obs.: Até 0,5 simétrico normal, além de 0,5 simétrioco anormal (suspeita de glaucoma) e diferença de 0,2 assimétrico anormal (suspeita de glaucoma).

3. PROFUNDIDADE DA ESCAVAÇÃO:

• Aumentar a lente negativa desde o bordo papilar até observar a lâmina crivosa. Tendo em conta a diferença entre a lente inicial e a final (cada 3.00 D equivale a 1 mm de profundidade).

4. VASOS: 

• Observaremos seu recorrido desde a papila até a periferia, sua tortuosidade, os cruzamentos artério-venosos. As veias são de cor mais escura que as artérias e duas vezes mais grossas. (relação 2:1)

5. MÁCULA: 

• Situada no lado temporal da papila e a uns dois diâmetros papilares de distância. Observaremos o brilho foveal, sua uniformidade e ausência de vasos. Mude para a mira do retículo de fixação e peça ao paciente que olhe a luz, enquanto oclui o outro olho. É avascular, cor vermelho cereja com um reflexo central brilhante (fóvea). Repita o procedimento com o olho esquerdo, colocando o oftalmoscópio na sua mão esquerda e observando também com seu olho esquerdo.

6. FUNDO DE OLHO: 

• Observaremos sua coloração e em geral seu conteúdo, pois não é normal ver manchas vermelhas ou brancas no fundo de olho, senão que deve estar limpo de qualquer alteração. Cor do fundo de olho: vermelho pálido uniforme, com variações normais segundo a raça, o estado refrativo e a idade.

OFTALMOSCOPIA INDIRETA

O oftalmoscópio binocular indireto se encaixa na testa do examinador por uma alça, possui uma potente fonte de luz e precisa de uma lente positiva condensadora para a observação do fundo de olho. Esta técnica é mais complexa que a anterior, mas possui certas vantagens:

• Visão estereoscópica

• Visualização fácil da retina periférica, de grande importância na detecção de lesões nesta área.

• A pouca magnificação permite observar simultaneamente uma ampla zona da retina.

Desvantagens:
• Utilização de midriático. As imagens obtidas mediante esta técnica estão invertidas verticalmente e trocadas lateralmente.

DIFERENÇAS ENTRE OFTALMOSCOPIA DIRETA X OFTALMOSCOPIA INDIRETA

Oftalmoscopia INDIRETA

• Com pupila dilatada
• Aumento do Campo Visual
• Menor magnificação
• Imagem invertida e virtual
• Binocular
• Com estereopsia

Oftalmoscopia DIRETA

• Imagem direta
• Sem dilatar a pupila
• Diminuição do Campo Visual
• Maior magnificação
• Monocular
• Sem estereopsia

Oftalmoscopia

OFTALMOSCOPIA

GENERALIDADES:

É realizada com a finalidade de:

• - Observar a transparência dos meios refringentes.
• - Determinar a existência de patologias ou alterações oculares e seguir sua evolução.
• - Determinar a fixação do paciente.
• - Avaliar aproximadamente o defeito refrativo, segundo a lente com a qual visualize o fundo do olho.

PRINCÍPIO ÓPTICO

Consiste na projeção da luz procedente do oftalmoscópio no interior do olho para que mediante sua reflexão no fundo, o observador possa obter uma imagem das estruturas internas.



MIRAS DO OFTALMOSCÓPIO DIRETO:

Basicamente os oftalmoscópios possuem as seguintes miras:

1. Filtro azul cobalto: utiliza-se para teste com fluoresceína em adaptação de lentes de contato.
2. Filtro verde: detecção de pequenas hemorragias e alterações vasculares a nível retiniano; elimina a coloração vermelha do fundo de olho deixando perceber em contrastes as alterações vasculares. Ao aumentar o contraste entre o bordo e a escavação, nos permite medir com maior clareza sua profundidade. 
3. Filtro Polaroide: diminui a intensidade da luz para examinar pacientes fotofóbicos. 
4. Grande abertura ou grande angular (foco maior): é utilizada em oftalmoscopia à distância e permite uma visão geral do estado do fundo de olho. 
5. Retículo de fixação: é utilizado para determinar a zona da retina com a qual o paciente fixa. 
6. Pequena abertura ou pequena angular (foco menor): permite o melhor enfoque de uma zona específica. Diminui a MIOSE por estimular uma zona menor da retina. 
7. Média abertura ou média angular: Usada para pupilas de tamanho normal. 
8. Fenda: determina elevações ou depressões do tapete retiniano.

A importância funcional do teste do PH

ORIFÍCIO ESTENOPÊICO PH

• GENERALIDADES:

Ao diminuir os círculos de difusão e aumentar a profundidade do foco, melhora a Acuidade Visual.

Toma-se  a acuidade visual com o orifício estenopeico, quando a A.V. habitual em visão de longe é menor que 20/40 ou quando a A.V. com correção é menor a 20/20, logo depois de ter realizado o exame refrativo.

• TÉCNICA:

Anteponha o orifício estenopêico no olho com a A.V. diminuída, enquanto se oclui o outro. Siga o mesmo procedimento que para a tomada da A.V. em visão de longe.

• INTERPRETAÇÃO:

Melhora a A.V. em casos de: Miopia – astigmatismo miópico – ceratocone – paralisia de acomodação – opacidades corneais que não afetam a área pupilar.

Não melhora a A.V. em casos de: Iridocliclite – uveíte – retinite – afecção do nervo óptico – edema corneal – catarata – lesões que afetem a visão central – hipermetropias altas – astigmatismos hipermetrópicos – ambliopia.

• ANOTAÇÃO :

Registre a A.V. obtida, precedida da sigla P.H. (Pin Hole).

Observação sobre a importância do olho dominante:

OLHO DOMINANTE: 

Saber qual o olho dominante é útil para os testes dissociantes.

Casos de correção final parcial, para dar à este olho a melhor correção.


• TÉCNICA OBJETIVA:

Ponto próximo de convergência: O olho que mantém a fixação é o dominante.


• TÉCNICA SUBJETIVA:

Furo estenopeico: Pede-se ao paciente que olhe através do furo. O olho utilizado é o dominante.


• MÃO DOMINANTE:

Também existem várias maneiras de determinar qual é a mão dominante. Coloque se em frente ao paciente, na linha média: peça-lhe que receba algo (caneta, oclusor etc). A mão com a qual recebe o objeto é a dominante. A mão dominante lhe ajuda a determinar a
relação existente com a dominância ocular; dominância cruzada ou dominância homônima.

Técnica para medir a acuidade visual

TÉCNICA PARA MEDIR A ACUIDADE VISUAL

• VISÃO DE LONGE

1. Selecione o optotipo adequado para o paciente.

2. Coloque o paciente diante do optotipo à uma distância de seis metros e na altura de seus olhos.

3. Oclua o olho esquerdo do paciente.

4. Peça ao paciente que identifique com o seu olho direito as letras da menor linha que lhe seja possível ver, ou que leia desde o início da escala até onde conseguir. Detenha–se quando o paciente seja incapaz de ler algumas das letras de uma linha. Anote o resultado da escala como preferir, em pés ou decimal, para o Olho Direito (OD).

5. Oclua o olho direito do paciente e repita o procedimento para o olho esquerdo e anote os resultados para OE e logo para ambos os olhos abertos e tome nota para AO.

6. Se o paciente não pode ver a maior letra da tabela, aproxime a pessoa a 3m e multiplica-se por 2x o valor do denominador da escala de AV de 6 metros, por exemplo, a letra 20/200, será uma letra 20/400 a 3 metros, porém se ainda assim não ver a 3 metros a maior letra da tabela, aproxime a pessoa a 1,5 m e converta a distância, multiplicando neste caso, por 4x o valor do denominador da escala de AV de 6 metros, por exemplo, a linha 20/100 da tabela feita para 6 metros, se for lida a 1,5 metro terá o valor de AV 20/100 x 4 = 20/400. 

Se ainda não enxergar a esta distância passar para o passo 7.

7. Conta Dedos: realize movimento com os dedos e peça para a pessoa responder a quantidade de dedos que está vendo a 1 metro. Caso ainda não enxergue peça a 50cm. Registre como CONTAGEM DE DEDOS à 50 cm.

8. PL: projeção luminosa. Caso o paciente não vê os dedos, coloque uma luz a 50 cm. E movimente-a nos quatro pontos do campo visual (superior, inferior, nasal, temporal) perguntando se pode vê-la e que indique com o dedo a posição da luz. 

Registre como PROJEÇÃO LUMINOSA; se for defeituosa, especifique em que direção.

9. PPL: projeção e percepção luminosa. Neste caso o paciente percebe uma luz, porém não tem noção da localização luminosa, podendo apenas distinguir à luz , registre como PERCEPÇÃO LUMINOSA.

10. NPL: não há percepção de luz, registre como AMAUROSE.

11. Considera-se que existe ambliopia, apresente um optotipo em forma isolada (A.V.Angular-E Direcional de SNELLEN) e observe se melhora ou não a acuidade visual.

• VISÃO DE PERTO

1. Selecione a tabela de perto adequada para o paciente, podendo utilizar letras separadas, números ou texto;

2. Ilumine a tabela de perto;

3. Oclua o olho esquerdo (OE).

4. Peça ao paciente que identifique com o seu olho direito (OD), o que é possível ver a distância de 33cm ou a 40cm. 

Lembre-se que as tabelas para perto são desenhadas para medir a AV de perto à 33-40cm de distância e que esta não deve ser desrespeitada.

5. Anote o valor da AV de perto para o OD pela medida em metros ou pela medida de Jaegger, por exemplo, J1= 0,37m J2= 0,50m.

6. Oclua o OD e repita os passos 3, 4 e 5 para o OE.

7. Tome a medida de ambos os olho e anote para AO a medida escolhida (metros e Jaegger);

8. Caso o paciente não enxergue a linha J6 em um dos procedimentos, pede-se para ler o título. Se mesmo assim não enxergue este, pede-se para observar o contorno da tabela, que tem formato de quadrado e quantas linhas enxerga.

Anotação: J6 - (nos casos em que o paciente não observe o título)

IMPORTANTE:

Existem diferentes formas de registrar a A.V. para visão de longe, a mais utilizada é a fração de SNELLEN, onde o numerador representa a distância a qual está colocado o optotipo (em pés) e o denominador assinala a distância a qual um olho normal pode ler, por exemplo, 20/30 significa que à distância do optotipo é de 20 pés (6 metros) e que a distância que o olho pode ver nítida a imagem é à distância de 30 pés.

A A.V. se registra como a fração correspondente a menor linha que o paciente pode ler. Os erros de

leitura anotam-se com o sinal de menos ( - ) seguido pelo numero de letras que não pode ler; as adicionais com um mais ( + ), seguido pelo número de letras que pode ler da linha seguinte

Para visão de perto, o sistema de anotação mais utilizado é MÉTODO MÉTRICO ou ANOTAÇÃO M , onde o número M indica a distância em metros à que a letra subentende 5 minutos de arco. Outro, é a Tabela de JAEGER em que o tamanho da letra varia de 0.5mm à 19mm. Anota-se como J 1 a menor e J 20 a maior.

A A.V. tomada com correção vai precedida de CC e a que se toma se correção de SC.

Especifique com que optotipo trabalhou.

INTERPRETAÇÃO:

No momento da correlação de dados tenha em conta que uma A.V. de 20/20 não descarta a existência de patologia nem a presença de um defeito refrativo. 

Uma das causas da diminuição da A.V. são os defeitos refrativos. Se o paciente lê somente as primeiras ou últimas letras de cada linha, anote como PERDA DE CAMPO VISUAL ( direito ou esquerdo ) e indique a quantidade de letras lidas.

RECOMENDAÇÕES:

Para que a medida de A.V. seja confiável, tenha em conta:

• Controle a posição da cabeça do paciente (direita e reta).
• Evite que o paciente realize esforços para ver melhor (fenda estenopêica).
• A A.V. deve ser medida antes de realizar qualquer teste com intensidade luminosa forte, como oftamoscopia ou retinoscopia já que deslumbra e altera o valor real.
• Deve ser realizado o teste do PH (Pin Hole) ou Orifício Estenopêico em toda a AV que seja igual ou maior que 20/40, levando em conta, a importância funcional deste teste.
• Se o paciente usa óculos, deve-se medir a AV sem correção ( SC ) e logo com correção ( CC ).
• Se o paciente demora em responder indica que há dificuldade e está chegando ao limite de sua A.V.
• Sempre esteja alerta com respeito a que o olho se encontre bem ocluído ou que o paciente não mova a cabeça para ver com o olho ocluído.
• Nunca permita ao paciente cobrir o olho com seus próprios dedos.

Optotipos

Optotipos são figuras destinadas a determinar o valor da Acuidade Visual (AV).

A medida da AV é uma avaliação subjetiva, já que depende em grande quantidade da resposta do paciente e isto implica na idade, nível cultural, entendimento, estado psicológico e problemas neurológicos.

TIPOS DE OPTOTIPOS

• SNELLEN
• E DIRECCIONAL
• ANÉIS DE LANDOLT
• OPTOTIPOS BICROMÁTICOS
• OPTOTIPOS PARA VISÃO
• SUBNORMAL
• OPTOTIPOS DE VISÃO DE PERTO

Tipos de acuidade visual

1. ACUIDADE VISUAL SEGUNDO O OPTOTIPO
2. ACUIDADE VISUAL SEGUNDO A VISÃO DE CADA OLHO OU AMBOS
3. ACUIDADE VISUAL SEGUNDO A DISTÂNCIA DO OPTOTIPO
4. ACUIDADE VISUAL SEGUNDO A CORREÇÃO

1. SEGUNDO O OPTOTIPO:

• ACUIDADE VISUAL MORFOSCÓPICA: baseia-se no mínimo separável e refere-se a AV medida com optotipos em linha, em que o paciente deve identificar corretamente mais da metade das letras de uma fileira, para que esta seja considerada válida.

• AV ANGULAR: baseia-se no mínimo visível, em que são utilizados optotipos com cartelas individuais de figuras ou caracteres. É utilizada geralmente em casos de ambliopia ou para crianças muito pequenas e não colaboradoras.

2. SEGUNDO A VISÃO DE CADA OLHO OU AMBOS

• MONOCULAR: toma-se a AV em cada olho por separado. Começando sempre pelo OD (olho direito) e OE (olho esquerdo ocluído) e vice-versa.

• BINOCULAR: toma-se com ambos olhos desocluídos, em visão de longe e visão de perto, sem correção e com correção, sendo sempre maior que a monocular.

3. SEGUNDO A DISTÂNCIA DO OPTOTIPO

• VISÃO DE LONGE: 6 metros

• VISÃO DE PERTO: 33 cm a 40 cm

4. SEGUNDO A CORREÇÃO:

• S/C (sem correção óptica)

• C/C (com correção óptica)

Acuidade visual

Os propósitos básicos de toda a prática refrativa, é a determinação e o melhoramento da acuidade visual.

A acuidade visual (AV) é um dos componentes do sentido da visão. É um ato clínico importante pela informação que contém, assim como pelas correlações clínicas, refrativas e patológicas a que se pode suspeitar através dela.

Define-se como a capacidade de identificar objetos muito pequenos (letras, números ou figuras), de acordo com uma escala de tamanhos diferentes disposta a uma distância determinada e com iluminação constante e regular. Estas letras, números ou figuras se chamam optotipos.
Podemos dizer que a AV é o poder que tem o olho em discriminar em detalhes os objetos.

Divide-se em:

• Acuidade visual central: esta é tomada para longe e perto e avalia a área macular da retina;
• Acuidade visual periférica: corresponde à periferia da retina e é avaliada através dos exames de campo visual;
• Visão cromática e de contraste: é avaliada através dos testes de visão de cores e de sensibilidade ao contraste.

Acuidade Visual é a menor imagem retiniana que podemos reconhecer através do menor objeto que pode ser claramente observado a uma determinada distância.

Em 1862, Snellen propôs o emprego da letra E nos testes de mensuração subjetiva da AV e suas tabelas foram difundidas na I Guerra Mundial como medida da acuidade visual. Cada optotipo da tabela de AV tem um formato tal, que pode ser colocado num quadrado cujo tamanho é cinco vezes maior que os braços que compõem a letra. Estes quadrados, ou seja, a letra completa, formam um ângulo visual de 5’ quando vistos a uma distância específica.

A avaliação da AV depende do tamanho do ângulo visual, ou seja, o ângulo formado pelas duas linhas traçadas das extremidades do objeto até a retina, passando pelo ponto nodal do olho.

Para produzir-se uma imagem do tamanho mínimo, o objeto deve ter um ângulo visual mínimo de um minuto (1’). Cada detalhe (pedaço) da letra de Snellen tem um ângulo visual de 1’. A letra completa tem um ângulo visual de 5 minutos (5’) a uma distância estabelecida, que geralmente é de 6 metros.

Para medir a AV se mostram os optotipos em tabelas ou projetores standarizados.
A pessoa deve dizer qual é a menor letra que enxerga.
A AV normal é 5/5, que também se pode expressar como 20/20 ou 6/6 ou 1,0.

Quando existem ametropias, a AV encontra-se geralmente diminuída e esta é a causa mais freqüente de consultas.

A distância deve estar de acordo com a escala de AV do optotipo utilizado. Geralmente a distância para visão de longe é de 5 a 6 metros e a distância para visão próxima é de 33cm a 40cm.

Defeitos refrativos

Os sintomas produzidos pelo estado refrativo, variam de acordo com a dioptria, problemas associados e a personalidade do paciente.

HIPERMETROPIA

Astenopia

Blefaroconjuntivite crônica

Fadiga visual

Cefaléia frontal interciliar

Fotofobia

Epífora

Prurido

Visão embaçada em visão de perto e de longe

MIOPIA

Blefaroconjuntivite crônica

Fenda estenopêica palpebral

Acuidade visual ruim para longe

ASTIGMATISMO

Depende do esforço para manter o círculo de menor difusão. O astigmatismo baixo é o que mais sintomatologia produz.

Astenopia

Visão ruim para longe e perto

Blefaroconjuntivite crônica

Cefaléia

Embaçamentos transitórios

Irritabilidade

Enjôos

Hordéolos recidivantes

Posições compensatórias de cabeça

Vertigens

Salto de letras e salto de linhas durante a leitura

ANISOMETROPIA

Defeito refrativo desigual dos dois olhos.

Astenopia

Cefaléias

Dificuldade para ler

Dificuldade na fixação

Náuseas

Perda de estereopsia

Tendência à diplopia

PRESBIOPIA

Cefaléias que aumentam com o trabalho em visão próxima

Fadiga ocular (lacrimejamento)

Perda gradual da visão próxima que melhora afastando os objetos.